入会のお申込み

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入会申し込み手続きフォーム

　　下記フォームにある入項目はすべて必須の項目ですのでお手数ですがすべてご入力をお願いします。　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　※入力されました情報につきましては、当eラーニングシステムの運用以外の目的で使用することはありません。

名前（フルネーム） *

フリガナ *

現階級 *

注）その他の階級を選択された方は現在の階級をコメント・メッセージ欄へお書きください。例：現階級3曹・現階級2曹など

区　分 *

陸上自衛官（G)
海上自衛官（M)
航空自衛官（A)
一般社会人・学生（K)

希望するプラン *

（　）内は選択可能な区分です、例1：区分KでAプランは申し込みできません。例2：区分が陸上Gの場合選択できるプランはA/Eが選択できます。トップページのプランの内容（問題の収録状況・期間・料金など）をご覧いただきご自分に合ったプランを選択してください。お問い合わせメールでのご質問でも結構です。　注）Jプランは空自向けのプランです。

入隊年月日（西暦） *

入力例：20200401 （一般の方は生年月日をご記入ください）

入隊区分 *

自衛官候補生
曹候補生
生徒
その他

現在一般社会人・学生の方はその他を選択してください。

所属部隊の郵便番号 *

入力例：2510055（一般の方はご住所の郵便番号）

所属部隊の住所 *

一般の方はご自身のご住所をご記入ください。

携帯電話番号 *

携帯をお持ちでない方は固定電話でも結構です。

所属部隊 *

自衛官の方はご自分の所属する部隊名を、一般の方は「学生・社会人（アルバイト・家事手伝い」等を必ずご記入ください。

メール *

メールアドレス

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入会審査終了のお知らせ、ログイン情報の送付で使用しますので、お間違いのないようにご入力ください。また、お申し込みから48時を超えても弊社からの返信が届かない場合は、お手数ですが「お問い合わせ」フォームからご連絡をお願いします。

ニックネーム（ディスプレイネーム） *

＊お手数ですがシステムの都合上、英数字カナ半角3文字以上10文字以下で、ご自身の覚えやすいニックネームをご登録下さい。（トライアルの方も必要です！）

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